În fiecare an, membrii EPAC/EACN organizează o conferință profesională și un număr de grupuri de lucru.
Scopul acestui grup de lucru a fost de a oferi un cadru profesional de dialog în care se discută exemple de studii de caz și de bune practici în lupta împotriva corupției în sectorul medical, din perspectiva practicienilor anticorupție, luând în considerare diferitele competențe pe care aceste organizații le au fie în domeniul prevenirii, stabilirii de politici anticorupție, fie al investigării faptelor de corupție.
Discuțiile au fost împărțite în două paneluri:
Prima zi a grupului de lucru: Cele mai bune practici în stabilirea de politici publice, în prevenirea și controlul administrativ al corupției în sistemul de sănătate și
A doua zi a grupului de lucru: Cele mai bune practici în investigarea corupției în sistemul de sănătate.
Au participat reprezentanți ai autorităților anticorupție și ai instituțiilor polițienești din 9 state membre și non-membre UE (Austria, Azerbaidjan, Estonia, Germania, Lituania, Republica Moldova, Romania, Serbia, Spania) precum și reprezentanți ai Comisiei Europene, ai Rețelei Europene privind Frauda și Corupția în Sistemul de Sănătate.
Deschiderea lucrărilor Grupului de lucru a avut loc la data de 23 mai 2016, ora 9.00, la Cercul Militar din București.
EPAC/EACN reprezintă o platformă cu reprezentare europeană la care aderă autorități anticorupție din țări membre ale UE și ale Consiliului Europei, oferind practicienilor un cadru de cooperare, pentru realizarea schimbului de expertiză și informație profesională. Din anul 2010, Direcția Națională Anticorupție este reprezentată la nivel de vicepreședinte al EPAC/EACN, funcție deținută de doamna Anca Jurma, procuror șef al Serviciului de Cooperare Internațională, Informare și Programe.


EPAC/EACN

RAPORT

Grup de Lucru privind ”Corupția în sistemul de sănătate – prevenirea și investigarea; experiență practică, cele mai bune practici și provocări”

23-24 mai 2016

București

A. Înființarea Grupului de lucru

După cum reiese deja din Raportul Anticorupție al Uniunii Europene din 2014¹, sistemul de sănătate este unul dintre sectoarele cele mai vulnerabile la corupție în toate Statele Membre, deși nivelurile de risc și formele de corupție diferă de la o țară la alta. Această temă va fi analizată în continuare în viitorul Raport Anticorupție al UE care urmează să fie emis până la sfârșitul acestui an.
În baza acestei premise, componenta Autorităților Anticorupție a EPAC/EACN a decis să dedice Grupul de Lucru din 2016, temei privind corupția în sectorul sistemului de sănătate, având drept scop prezentarea și dezbaterea experiențelor, tipologiilor, celor mai bune practici și provocărilor cu care se confruntă organizațiile noastre în combaterea acestui tip de corupție.
Întrucât tipurile de organizații care alcătuiesc rețeaua noastră sunt variate, am încercat să profităm de această diversitate și să acoperim o gamă mai largă de măsuri adoptate împotriva acestui fenomen. În consecință, am abordat pe de o parte stabilirea de politici, prevenirea și controlul administrativ al corupției din sistemul de sănătate și, pe de altă parte, investigarea și reprimarea infracțiunilor de corupție din acest sector.
Faptul că EPAC/EACN include, de asemenea, organizații din țări care nu fac parte din Uniunea Europeană, unele dintre ele fiind candidate pentru aderarea la Uniunea Europeană, a oferit o perspectivă mai largă asupra analizei subiectului ales.
Organizațiile care s-au alăturat grupului și au participat la întâlnirea de la București în 23 – 24 mai 2016, au fost următoarele:
- Austria – Ministerul Federal de Interne – Biroul Federal Anticorupție (BAK)
- Azerbaidjan, Direcția Anticorupție
- Estonia, Poliția și Poliția de Frontieră
- Germania, Oficiul de Stat pentru Investigațiile Penale din Ryne de Nord Westphalia
- Lituania, Serviciul Special de Investigații(STT)
- Moldova, Centrul Național Anticorupție (CNA)
- Romania, Direcția Națională Anticorupție (DNA)
- Romania, Agenția Națională de integritate (ANI)
- Romania, Ministerul de Interne, Direcția Generală Anticorupție (DGA)
- Serbia, Agenția Anticorupție
- Spania, Oficiul Antifraudă din Catalonia (OAC)

Serviciul Central pentru Prevenirea Corupției (SCPC), Franța, care nu a fost reprezentat la întâlnirea din 23 – 24 mai, a trimis o contribuție privind subiectul ales. Contribuția SCPC este anexată la acest raport, alături de celelalte contribuții.
Împreună cu organizațiile membre EPAC/EACN, am beneficiat de participarea reprezentanților unei rețele specializate – Rețeaua europeană de combatere a fraudei și corupției în domeniul sănătății – și de prezența consultantului olandez care a întocmit Studiul European privind corupția în sistemul de sănătate din 2013 - ECORYS – și a reprezentantului Ministerului Sănătății din România, toate aceste participări contribuind la îmbogățirea discuțiilor.
Întâlnirea din 23 – 24 mai a fost împărțită în două sesiuni, una tratând cele mai bune practici în prevenirea și controlul administrativ la nivel național, iar cealaltă, cele mai bune practici în investigarea și reprimarea penală a corupției în sistemul de sănătate.
Evenimentul a avut loc cu sprijinul Ambasadei Olandei la București.
Întâlnirea a fost deschisă de Procurorul General al României, dl. Augustin Lazar, Procurorul Șef DNA, d-na Laura Codruța Kovesi, și de Ambasadorul Olandei, d-na Stella Ronner-Grubacic.

B. Prezentări

1. ECORYS – Brigitte Slot, Cercetător Șef

D-na Slot a prezentat studiul efectuat de ECORYS în octombrie 2013 și lucrările în curs pentru studiul următor, care vor fi finalizate până la sfârșitul anului 2016.
Obiectivele primului studiu au fost de a permite o mai bună înțelegere a amplorii, naturii și impactului practicilor de corupție întâlnite în sistemul de sănătate din întreaga Uniune Europeană, de a evalua capacitatea Statelor Membre în ceea ce privește prevenirea și controlul acestora și de a evalua eficiența acestor măsuri în practică. Studiul s-a axat pe trei domenii din sistemul de sănătate:
a) achiziționarea și autorizarea produselor farmaceutice;
b) achiziționarea și certificarea echipamentelor medicale;
c) prestarea de servicii medicale.

Au fost analizate diferite tipuri de corupție: darea și luarea de mită, comisioanele, coluziunea, conflictul de interese, traficul de influență, corupția de tip ușă rotativă (revolving doors), favoritismul, captura de reglementare (regulatory capture). Corupția este un fenomen complex, iar cazurile individuale includ adesea mai multe tipuri de corupție.
Au fost identificate șase tipologii de corupție în domeniile sistemului de sănătate selectate:
a) Mita în prestarea serviciului medical,
b) corupția în achiziții,
c) relații de marketing necorespunzătoare,
d) abuzul (comis în exercitarea unor funcții de nivel înalt),
e) cererile de rambursare necuvenite,
f) frauda și delapidarea.

Studiul a concluzionat că fenomenul corupției în sistemul de sănătate apare în toate Statele Membre ale Uniunii Europene și că atât natura, cât și prevalența tipologiilor de corupție diferă în statele membre ale Uniunii Europene. Studiul arată că nu există o politică unică în combaterea cu succes a corupției din sistemul de sănătate. Este necesar să existe o combinație de: politici și practici generice anticorupție eficiente (legislație, acțiuni de punere în aplicare a legii), politici și practici menite să abordeze deficiențele fundamentale ale sistemului de sănătate (manageriale și financiare), o respingere generală a corupției de către societate (inclusiv o auto-reglementare realizată de către actorii din sistemul de sănătate) și un focus anticorupție sporit în ceea ce privește politicile și practicile din sistemul de sănătate.
Cel de al doilea studiu constituie o actualizare a primului și urmează a fi finalizat până la sfârșitul anului 2016. Obiectivul principal al acestuia este de a analiza și raporta evoluțiile relevante înregistrate din luna octombrie 2013. Studiul se axează pe o analiză profundă a domeniilor specifice – accesul privilegiat la serviciile medicale, activități de lobby realizate de către companiile farmaceutice și de echipamente medicale, dubla practică în clinicile publice și private – și va acoperi următoarele State Membre: România, Bulgaria, Croația, Ungaria, Polonia, Lituania și Grecia. Metodologia celui de-al doilea studiu include sondaje efectuate în 28 de State Membre UE, interviuri tematice cu părțile interesate și cercetarea pe teren în statelor membre.
Acest al doilea studiu va servi drept contribuție la cel de-al Doilea Raport Anticorupție al UE (2016), care face parte din strategia globală anticorupție inițiată de Comisia Europeană.

2. Rețeaua europeană de combatere a fraudei și corupției în sistemul de sănătate (EHFCN) – Paul Vincke, Director General

Prezentarea d-lui Vincke s-a axat pe noțiunea de ”pierderi în sistemul de sănătate”, care a fost definită de Institutul Sanitar din New England (NEHI) ca fiind ”cheltuieli din domeniul sănătății care pot fi eliminate fără a reduce calitatea asistenței medicale”. Studiul NEHI a calculat că 30% din bugetul acordat sistemului de sănătate în SUA se pierde din cauza managementului ineficient. În procesul pierderilor din sistemul de sănătate sunt implicate toată părțile interesate – pacient, clinician, dar și managementul și cei care fac reglementările. Există atât cauze neintenționate cât și deliberate ale fenomenului, cauzele principale fiind: erorile umane, gestionarea și coordonarea deficitare, stimulentele mici și înșelăciune intenționată. Când vorbim de înșelăciune intenționată, vorbim despre încălcări ale integrității, adică: fraudă, abuz și corupție. Corupția este o sursă a serviciilor medicale de calitate redusă.
Dl. Vincke a prezentat două studii de caz privind corupția în sistemul de sănătate – unul privind ortopedia și corupția în Belgia, iar celălalt privind cardiologia și corupția în Spania. Cazurile au vizat supra-consumul fraudulos al echipamentelor medicale și au evidențiat implicațiile pe care le au conflictele de interese și lipsa de integritate în managementul spitalelor. Aceste cazuri au fost descoperite în baza unor rapoarte întocmite de avertizori de integritate.
Cazul 1 (Belgia) – Un chirurg ortoped care lucrează într-un spital public universitar prescrie în mod regulat două tipuri de materiale ortopedice pentru genunchi pentru același pacient - o proteză fixă și un bandaj flexibil pentru genunchi, trimițând două rețete producătorului. Numai una dintre acestea putea fi rambursată de asigurările de sănătate. Prin urmare, pacientul primește ambele dispozitive medicale, unul fiind susținut de asigurare, iar pe celălalt îl achiziționează la prețul pieței. Cu toate acestea, producătorul falsifică rețetele, ”corectând” piciorul pentru care unul dintre dispozitivele medicale a fost prescris (schimbă piciorul drept cu cel stâng sau invers) și trimite ambele rețete la asigurările de sănătate, în vederea rambursării. Investigația a arătat că același chirurg a trimis în jur de 100 de astfel de rețete aceluiași producător; 56% din cifra de afaceri a acelui producător a fost generată de rețetele chirurgului respectiv; iar profitul astfel obținut a fost împărțit 50/50 între producător și chirurg.
Societatea de asigurări de sănătate sesizează parchetul cu privire la faptele producătorului. Cazul este trimis în judecată, iar producătorul este condamnat pentru supra consum fraudulos la 12 luni de închisoare, cu suspendare, achitarea unei amenzi și obligația de a despăgubi părțile civile. În mod surprinzător, nu se face o sesizare împotriva chirurgului pentru fraudă sau corupție, acesta fiind în schimb eliberat din funcția deținută în spitalul universitar, dar pentru o altă neregulă pe care a comis-o.
Cazul 2 (Spania): Un cardiolog acuză faptul că în noul spital în care lucrează, există o diferență extraordinară de preț de achiziție în ceea ce privește costul echipamentelor medicale cardiologice și implanturilor, comparativ cu cel din spitalul pentru care acesta lucrase anterior. Diferențele erau între 50% și 100%. Acest lucru a continuat timp de 10 ani și a generat diferențe de preț anuale între 2 și 3 milioane de euro. Cardiologul a sesizat parchetul și instanța civilă cu acest caz, dar dosarul a fost clasat, deoarece nu fusese denunțată o infracțiune anume. Cardiologul a fost citat de poliție pentru a confirma acuzația și pentru a aduce mai multe explicații, deoarece plângerile anonime nu sunt permise. În cele din urmă, nu a fost adoptată nicio măsură pentru a clarifica diferențele de prețuri, iar cardiologul respectiv, avertizor de integritate în acest caz, a fost mutat la un birou extern.

Discuții S-a discutat despre metodele de calculare a pierderii publice în sistemul de sănătate și sursele pierderilor financiare, precum și despre necesitatea de a strânge date credibile. Spitalele trebuie să fie primele care să împiedice pierderile. Participanții au discutat de asemenea și despre mijloacele de a descoperi cazurile de corupție (investigații jurnalistice, avertizori de integritate, anchete ale instituțiilor de aplicare a legii). În unele țări, cazurile sunt aduse în atenția opiniei publice numai atunci când corupția este percepută ca un fenomen care nu poate fi acceptat din punct de vedere social. Spre exemplu, darea de mită în relația pacient – doctor în furnizarea de servicii medicale constituie forma cea mai vizibilă de corupție în sistemul de sănătate – reprezentând de asemenea și forma cea mai des întâlnită de corupție în sistemul de sănătate în țările din Europa Centrală și de Est. Cu toate acestea, darea de mită în furnizarea de servicii medicale, la care se face referire uneori ca fiind o plată efectuată pe sub masă sau informal, nu este concepută întotdeauna ca o faptă de corupție, ci în unele medii culturale poate fi considerată un act de recunoștință. Discuțiile au continuat despre transparența procedurilor de achiziții și diferitele abordări ale Statelor Membre UE în ceea ce privește aplicarea sancțiunilor pentru fraudele comise în achizițiile publice. Participanții au convenit asupra faptului că transparența este esențială în acest domeniu. Dl. Vincke a sugerat că ar trebui să se înființeze un grup operativ însărcinat cu asigurarea transparenței procedurilor achizițiilor publice în sistemul de sănătate, grup din care să facă parte autorități publice importante – Ministerul Sănătății, Ministerul Public, Ministerul Afacerilor Interne, etc.

3. Ministerul sănătății din România – Cristian Petcu, Șef al Compartimentului de Integritate

Dl. Petcu a descris într-o manieră detaliată fenomenul corupției din sistemul de sănătate românesc, subliniind cauzele, natura și caracteristicile acestuia. Dumnealui a explicat diferențele dintre caracteristicile corupției mici și cele ale corupției de nivel înalt, evidențiind particularitățile fenomenului corupției în diferite domenii (administrarea sistemului de sănătatea, managementul/administrarea spitalelor, etc.).
Cea de a doua parte a prezentării d-lui. Petcu s-a axat pe competența și obiectivele Compartimentului de Integritate din cadrul Ministerului Sănătății din România. Acest compartiment specializat a elaborat o metodologie integrată pentru organizarea monitorizării vulnerabilităților în fața corupției în sistemul de sănătate publică. Principalele instrumente ale acestei metodologii – unele dintre acestea deja implementate, altele urmează să fie implementate – cum ar fi: monitorizarea bugetelor de venituri și cheltuieli ale spitalelor publice; mecanismul de feedback al pacientului; o metodologie pentru identificarea și gestionarea riscurilor de corupție; o metodologie de monitorizare a procedurilor de achiziții publice efectuate de spitalele publice și de evaluare a incompatibilităților și a conflictelor de interese în deținerea pozițiilor de conducere și de control. Dl. Petcu a încheiat prezentarea remarcând importanța măsurilor administrative preventive în lupta împotriva corupției din sistemul de sănătate.

Discuții Au fost adresate întrebări privind stadiul implementării metodologiei elaborate de Compartimentul de Integritate din cadrul Ministerului Sănătății din România și al Strategiei de Sănătate a României care va fi finalizată în curând. Discuțiile ulterioare s-au axat pe cazul “Hexi Pharma”, care a fost prezentat pe larg în mass media, privind corupția în achiziționarea de dezinfectanți de către unele spitale din România, dezinfectanți care pe de o parte nu respectau nivelul de concentrație standard (fiind foarte diluați) și pe de altă parte, erau cumpărați pentru prețuri nejustificat de mari. Discuțiile au vizat măsurile/sancțiunile care trebuie luate împotriva autorităților responsabile cu controlul și monitorizarea procedurilor de achiziții publice. S-a discutat de asemenea și despre soluții pentru a combate corupția mică, cum ar fi: introducerea unor alternative bune de asigurări private; o mai bună reglementare a serviciilor medicale publice vs. cele private; mijloace de ”stimulare” – atât din punct de vedere profesional, cât și financiar – a personalului medical; stabilirea unui pachet clar de asigurări publice etc. O mai bună monitorizare a sistemului public de asigurări de sănătate este considerată o soluție cheie pentru prevenirea și combaterea atât a fenomenului corupției de nivel înalt, cât și a micii corupții.

4. Austria – Ministerul Federal de Interne – Biroul Federal Anticorupție (BAK), Tibor Benczur–Juris

Dl. Benczur-Juris a prezentat competența BAK în prevenirea corupției și cercetării fundamentale, inclusiv în ceea ce privește sistemul de sănătate.
Dl. Benczur a subliniat faptul că dosarele de corupție în sistemul de sănătate sunt foarte rare și că au fost efectuate doar câteva anchete în acest domeniu. După aceea, dumnealui a prezentat sistemul de sănătate din Austria, evidențiind faptul că numai o parte a acestuia este administrată de Ministerul Sănătății. Multe competențe sunt transferate la agențiile de asigurări sociale sau la unele ONG-uri. Din cele 275 de spitale din Austria, aproximativ jumătate dintre acestea sunt publice, restul fiind private.
Prezentatorul a indicat unele măsuri adoptate de sistemul de sănătate din Austria pentru a preveni corupția, cum ar fi: - medicii din spitale nu au voie să aibă contact direct cu agenții de vânzări ai companiilor farmaceutice; medicii nu pot aduce pacienți privați în spitalele publice, cu excepția cazului în care aceștia plătesc ca în spitalul privat. Cu toate acestea, există unele probleme privind specificațiile contractelor de achiziții publice, acestea nefiind transparente.

Discuții Au fost adresate întrebări privind particularitățile sistemului de sănătate din Austria. Dl. Benczur a vorbit despre problemele rezultate din faptul că există multe agenții de asigurări sociale în Austria, acestea având competențe diferite. Cetățenii austrieci beneficiază de servicii foarte diferite, în funcție de societatea de asigurări cu care au încheiat contractul de asigurări. De asemenea, faptul că aproximativ jumătate din spitalele austriece sunt private ridică unele dificultăți în ceea ce privește politicile publice. Strategia Națională Anticorupție este implementată doar în sectorul public. Prin urmare, influența guvernului este foarte limitată în sistemul de sănătate din Austria Un alt subiect adus în atenția participanților a fost lipsa de instruire a personalului medical în ceea ce privește corupția. Pentru unii dintre ei, acceptarea banilor de la pacienți pentru serviciile furnizate, nu constituie un act de corupție.

5. Azerbaidjan – Direcția Anticorupție din cadrul Parchetului General, Isfandiyar Hadjiyev

Dl. Hadjiyev a prezentat politicile publice privind asistența medicală din țara sa, reflectată în Planurile Naționale de Acțiune pentru promovarea guvernării deschise și combaterea corupției. Printre măsurile incluse în aceste planuri, prezentatorul a menționat: îmbunătățirea mecanismelor de management în sistemul de sănătate; accelerarea măsurilor privind sistemul obligatoriu de asigurări de sănătate; desfășurarea de cursuri pentru promovarea codului de conduită al medicilor; creșterea transparenței în ceea ce privește recrutarea în acest sector, etc.
Dl. Hadjiyev a explicat măsurile adoptate de Azerbaidjan pentru a crește nivelul de transparență în sistemul de sănătate. Printre acestea se numără un centru de asistență telefonică non stop, un sistem de analiză a apelurilor cetățenilor, precum și un sistem de e-sănătate.
În ceea ce privește tipologiile cazurilor penale în acest sector, dumnealui a menționat rețetele medicale ilegale, practicarea medicinii în privat fără licență, emiterea diplomelor medicale false.

Discuții Discuțiile au tratat subiectul analizării și soluționării eficiente a apelurilor cetățenilor privind abaterile medicale și s-au referit și la sistemul e-sănătate. Sistemul din Azerbaidjan oferă informații referitoare la instituțiile medicale, medicamente, proiectele implementate de Ministerul Sănătății, inovații, etc.

6. Lituania – Serviciul de Investigații Speciale (STT), Giedrius Budvytis

Dl. Budvytis a descris măsurile principale adoptate de Lituania pentru a preveni corupția și irosirea resurselor în sistemul de sănătate.
Unul dintre instrumentele prezentate a fost sistemul e-sănătate, introdus în Lituania în momentul de față pentru a crește eficiența rețetelor medicale, a utilizării fondurilor alocate sectorului medical, pentru a asigura mai multă transparență și acces la sistemul de sănătate. Acest sistem e-sănătate acoperă în prezent 100 de spitale și se așteaptă ca până în anul 2018 toate spitalele publice și private și toate clinicile private să fie acoperite. Acest sistem elimină documentele medicale redactate pe hârtie, aducând într-un singur loc electronic toate informațiile privind istoricul medical al unui pacient. De asemenea, permite pacientului să interacționeze cu instituția medicală și cu medicul. Neajunsurile în ceea ce privește utilizarea sistemului e-sănătate în prezent sunt pe de o parte faptul că acesta este foarte costisitor, iar pe de altă parte, faptul că medicii mai în vârstă se opun utilizării computerelor și Internetului.
O altă măsură pentru a preveni corupția o constituie obligația impusă doctorilor de a prescrie substanța activă a medicamentului în rețetă și nu numele brandului.
În Lituania a fost lansat un proiect interesant cu privire la indicele de corupție al spitalelor. Fiecare spital trebuie să aibă un indice de corupție. Există mai multe criterii, fiecare având un anumit număr de puncte, aceste puncte sunt adunate, iar totalul indică indicele de corupție al spitalului sau clinicii. Comisii speciale evaluează criteriile și propun clasamentul, în baza căruia, ministrul sănătății stabilește indicele de corupție scăzut sau ridicat. În fapt, acest sistem conduce la o competiție pentru o bună reputație. Indicii de corupție sunt de asemenea utilizați de Guvern ca fiind criterii pentru distribuirea fondurilor, creșterea salariilor.
Pentru a asigura transparența în achizițiile publice în instituțiile din sistemul de sănătate din Lituania, a fost înființat un Oficiu Central pentru Achiziții, care centralizează achiziționarea tuturor echipamentelor medicale necesare spitalelor și altor instituții medicale.
Managerii spitalelor nu pot deține aceeași funcție mai mult de 10 ani, dar pot fi numiți prin rotație manageri la alte spitale.
O metodă de descurajare a corupției medicale mici și de creștere a transparenței sursei veniturilor medicilor și instituțiilor medicale este deschiderea unui fond unic de donare electronică. Oamenii pot dona într-un mod transparent, având posibilitatea de a menționa scopul pentru care au transferat banii.

Discuții Axate pe caracteristicile e-sistemului din Lituania - ce informații sunt puse în aplicare prin intermediul acestuia, eficiența acestuia, costurile de implementare (30 milioane de euro) și întreținere, durata și provocările implementării, inclusiv protecția datelor. Un alt subiect adus în discuție a fost mica corupție care este percepută de vârstnici drept un fenomen ”normal”. Mentalitățile sunt dificil de schimbat, oamenii consideră banii dați medicului ca un semn de recunoștință. O măsură eficientă sugerată de prezentatorul lituanian ar putea fi aceea de a reglementa primirea de cadouri de la pacienți și de a centraliza într-o manieră transparentă întregul proces, printr-un E-sistem (E-Caritate). Cu toate acestea, există și alte opinii conform cărora aceste donații transparente ar putea totuși să dăuneze încrederii în sistemul public de sănătate, deoarece nu toată lumea își permite să doneze, aspect ce va putea conduce la discriminare. Participanții au fost de acord că redarea numelor generice ale medicamente pe rețete în locul denumirilor de brandurilor farmaceutice reprezintă o bună politică de transparență în multe State Membre ale UE. România a adoptat de asemenea această politică.

7. Moldova, Centrul Național Anticorupție, Romina Ciobotaru

Prezentarea d-nei. Ciobotaru s-a axat pe metodologia de evaluare a riscului privind corupția folosită de CNA pentru sistemul de sănătate.
Factorii de risc pentru corupție în Moldova sunt doi:
a) factorii externi: deficiența Codului Etic pentru angajații din domeniul medical și farmaceutic; lacunele legislative și prevederile legislative contradictorii. Legea cu privire la colegiul medicilor a fost declarată neconstituțională;
b) factorii interni: parteneriatul neoficial pacient-doctor; relațiile doctor-companii farmaceutice; pluralitatea angajărilor în ceea ce-l privește pe medic; pluralitatea angajărilor în ceea ce-l privește pe manager; reglementarea insuficientă a practicii private.

Plățile informale către medici, în special la naștere, reprezintă o problemă sistemică în Moldova. Faptul că medicii nu sunt funcționari publici în Moldova restrânge posibilitățile agenției anticorupție de monitorizare a veniturilor acestora.
Vulnerabilitățile identificate sunt sporite de lipsa legislației sau legislația necorespunzătoare care reglementează domeniul specific (e.g.: posibilitatea medicilor de a lucra atât în spitale/clinici publice cât și private; condiții pentru utilizarea cabinetelor private plătite în cadrul spitalelor publice), precum și de climatul instituțional și managementul defectuos.

Discuții A avut loc o discuție cu privire la posibilitatea sancționării medicilor care primesc mită. Aceștia pot fi trași la răspundere penală, însă mecanismul de declarare a bunurilor nu poate fi utilizat în privința acestora. Doar medicii care sunt manageri de spitale sau clinici sunt obligați prin lege să declare bunurile și veniturile.

8.Serbia, Agenția Anticorupție, Marijana Obradovic

D-na Obradovic a descris situația cu privire la corupția în sistemul de sănătate din Serbia.
Conform unui studiu efectuat de UNDP privind percepția publică a corupției în Serbia, 68% dintre respondenți cred că personalul medical este corupt. Pe de altă parte, printre numărul de cazuri penale de corupție deschise în Serbia, cel privind sistemul de sănătate reprezintă o treime.
Planurile de Integritate ca mecanisme de prevenire anticorupție în instituțiile medicale sunt obligatorii. Acestea sunt elaborate cu sprijinul Agenției Anticorupție și sunt monitorizate de aceasta. Totuși, doar 28% din instituțiile medicale au elaborat Planuri de Integritate, iar nivelul de implementare este foarte scăzut.
Prezentatorul a oferit exemple de domenii de risc identificate prin aceste Planuri de Integritate și măsurile care urmează a fi luate în vederea eliminării acestora, cum ar fi:
- serviciile non-standard (neacoperite de asigurarea de sănătate) asigurate de instituțiile medicale – acestea ar trebui să fie reglementate în mod clar, făcute public și monitorizate;
- activitatea suplimentară a personalului medical (angajări publice și private);
- liste cu programarea controalelor și interveniților medicale;
- achiziții publice ale echipamentelor medicale, etc.

Discuții Au fost discutați în continuare factorii de risc referitori la serviciile medicale non-standard. Printre aceștia – în absența unei reglementări adecvate, există riscul ca instituțiile medicale să investească mai multe resurse în asigurarea serviciilor non-standard, deoarece acestea generează venituri suplimentare, astfel umbrind prestarea serviciilor standard. De asemenea au fost discuții cu privire la tipologiile faptelor de corupție în sectorul de sănătate, rezultând că în Serbia cea mai obișnuită tipologie este reprezentată de cazurile de corupție mică sub forma darurilor date medicilor.

9. Romania, Direcția Generală Anticorupție (DGA) – Ministerul de Interne, Mihai Barlici

Dl. Barlici a prezentat metodologia DGA pentru Managementul Riscului privind Corupția (MRC) aplicabil unităților Ministerului de Interne din România. În fiecare unitate, este înființat câte un Grup de Lucru privind Prevenirea Corupției, fiind condus de șeful de unitate, iar secretarul de grup este consilierul de integritate.
Managementul riscului include câțiva pași: observarea postului, identificarea amenințărilor, analiza riscului (determinarea cauzelor, estimarea gravității impactului, analizarea existenței măsurilor de prevenire), determinarea reacției la risc, informarea conducerii, elaborarea de noi măsuri de prevenire, asigurarea implementării acestora. Evaluarea riscului implică acordarea unui grad de prioritate riscurilor identificate (risc minor, moderat sau ridicat) și, în baza gradului identificat, luarea unei anumite acțiuni.
Măsurile de control al riscului includ: organizarea activităților de îndreptare, îmbunătățirea reglementărilor, instruirea personalului, elaborarea de mecanisme de control interne.
DGA oferă sprijin și formare Unității de Integritate din cadrul Ministerului de Sănătate pentru elaborarea unei metodologii specifice de Evaluarea Riscului privind Corupția în cadrul acestui minister.

Discuții Una dintre temele de discuții a fost educația anticorupție și limitele acesteia. În România există o obligație legală pentru categoriile specifice de funcționari publici, cum ar fi poliția de frontieră, de a desfășura programe de educație anticorupție. Totuși, aceste programe au un impact restrâns cu privire la schimbarea mentalităților. Cazul recent de corupție (cazul Hexi Pharma) care a ținut prima pagină a ziarelor din România a fost dat drept exemplu într-o discuție cu privire la măsurile de prevenire a corupției și lecțiile învățate. Participanții au convenit că trebuie examinat cu grijă cazul Hexi Pharma, deficiențele din cadrul sistemului de achiziție publică trebuie să fie identificate și rezolvate, fiind necesar de învățat anumite lecții din acest caz. Faptul că guvernul a făcut publice documentele achiziției publice a făcut posibilă începerea investigației jurnalistice și descoperirea acestei fraude enorme. Totuși, este necesar să elaborăm măsuri mai eficiente de prevenire a corupției, și de asemenea de a avea un sistem funcțional de avertizare. Noi (în România) avem legi bune împotriva corupției și rezultate bune în reprimarea corupției, dar nu am reușit să prevenim corupția. Acest caz Hexi Pharma are mai mult impact asupra populației decât o campanie de conștientizare.

10. România, Agenția Națională de Integritate (ANI), Silviu Ioan Popa

Dl. Popa a prezentat activitatea desfășurată de ANI în legătură cu sistemul de sănătate. În baza atribuțiilor sale legale, ANI a identificat 129 cazuri de încălcare a regulilor de integritate în sectorul de sănătate pe parcursul ultimilor 5 ani: 82 incompatibilități, 39 cazuri de conflict de interese, 4 averi nejustificate, 4 cazuri penale.
Prezentatorul a indicat cele mai obișnuite cazuri de incompatibilitate cu privire la directorii de spital, care sunt: simultaneitatea funcțiilor de director de spital cu funcții ca cea de administrator al unei firme private, sau de rector al unei universități sau de ales local.
Cele mai obișnuite cazuri de conflict de interese au fost de asemenea evidențiate: de exemplu, acordarea contractelor publice societăților administrate de soții/soțiile și copiii directorilor; acordarea contractelor societăților cu care directorul are sau a avut relații comerciale private.
În urma acțiunilor ANI, au fost pronunțate două hotărâri judecătorești cu privire la acuzații de conflict de interese sau incompatibilități, i.e.: a) cazul directorului Institutului de Medicină Legală și Rector al Universității de medicină s-a angajat în cadrul unui proiect cu finanțare europeană implementat de Institutul de Medicină Legală (condamnare la 1 an cu suspendare); b) cazul directorului unui spital public care, în același timp, a deținut funcții remunerate în șapte societăți private (demis din funcție și interdicție pentru 3 ani de a deține o funcție publică).

Discuții A fost discutată practica ”de tip ușă rotativă” (revolving doors). În România, la părăsirea sectorului privat pentru cel public, persoana respectivă are obligația de a nu crea nici un beneficiu în favoarea fostelor sale societăți angajatoare, iar ANI are atribuții legale de a verifica acest aspect. Diferența dintre conflictul de interese administrativ și cel penal a fost de asemenea discutată. Conform legislației române, o persoană aflată într-o funcție publică care ia o decizie sau încheie un act care poate aduce un beneficiu patrimonial pentru sine sau pentru rudele apropiate se află în conflict administrativ de interese. Dacă au fost obținute beneficii patrimoniale, conflictul de interese reprezintă o infracțiune. O discuție generală a avut loc cu privire la publicarea declarațiilor de avere, dacă toate acestea trebuie făcute sau nu public, indiferent de nivelul funcției publice deținute. Prezentatorul a menționat că doar acei funcționari publici cu un nivel crescut de risc trebuie să facă public declarațiile de avere (deminarăți, funcționari publici de nivel înalt). Spania a ridicat problema riscului cu privire la publicarea datelor personale.

11. Spain, Oficiul Antifraudă din Catalonia (OAC), Bruno González Valdelievre și Teodoro Franch Zabala

Dl. González și dl. Franch au prezentat modelul sistemului de sănătate din Catalonia. Este un model în care există o societate de asigurări publice universale (CatSalut) și o utilizare extensivă a parteneriatelor publice-private, așa numite consortia și o multitudine de parteneri (entități public în funcție de administrația locală și regională; consorțiu între parteneri public-public, public-private și non-profit; entități private – fundații și companii).
Referitor la sistemul de sănătate din Catalonia, în deceniul care a precedat criza economică (2008), modelul implementat a implicat o separare clară între funcția de achiziție a serviciilor de sănătate (funcția CatSalut) și cea de prestare a unor astfel de servicii (rolul prestatorilor de servicii publice, semi-publice sau private). Ultimele reduceri bugetare, din 2010, au creat tensiuni în acest sistem.
Prezentatorii au prezentat câteva cazuri interesante investigate de OAC (agenție cu atribuții de investigare a corupției din sfera non-penalului).
- Cazul privind un posibil conflict de interese al președintelui agenției catalane de spitale publice care era, în același timp, membru al Consiliul de Administrație al unei societăți de sănătate private și director executiv al unui grup public de societăți de sănătate.
- Cazul privind neregulile în managementul unui spital mare din Barcelona, nereguli care au fost favorizate printr-o structură de management foarte complexă care include 3 Fundații care provoacă o opacitate adâncă în managementul economic și o evitare sistematică a regulilor de drept public și a controalelor.
- Cazul privind posibile conflicte de interese conflict a președintelui Consorțiului Sanitar din Catalonia (CSC), care era, în același timp, acționarul majoritar și președintele unui grup corporatist ale cărui sucursale erau furnizori pentru spitalele conduse de CSC.
- Cazul privind obstacolele puse de un director de spital de o fundație publică împotriva controalelor de audit efectuate de un cenzor al administrației locale. În urma investigației a rezultat că rude ale primarului, care dețineau funcții de conducere în spital, au fost relocate în perioada efectuării controlului de audit și desemnate înapoi pe funcțiile de conducere odată cu plecarea cenzorului.
Din aceste cazuri au rezultat o serie de lecții învățate și un material voluminos asupra căruia trebuie reflectat în continuare:
- Un model organizațional bazat pe o utilizare largă a parteneriatului public-privat prezintă două riscuri majore: a) complexitatea organizației, care poate determina/favoriza o pierdere parțială sau chiar totală a controlului sectorului public și, în același timp, o diminuare a responsabilităților care poate suspenda eficacitatea măsurilor sancționatorii; b) un “efect opțiune a dreptului aplicabil” (law shopping effect) (drept public vs. drept privat) justificat de obicei prin argumentul necesității creșterii flexibilității managementului, dar care deseori acoperă o voință deliberată de slăbire a mecanismelor de control public.
- Au fost evidențiate disfuncționalități cu privire la regulile referitoare la incompatibilități. Prin urmare, cadrul legal referitor la incompatibilități ar trebui extins asupra tuturor persoanelor care au o implicare directă în managementul public, indiferent de tipul de legătură sau relație pe care o pot avea cu sectorul public.
- Au fost observate disfuncționalități legate de mecanismele de control. Existența organelor sau mecanismelor de control intern reprezintă un element esențial în prevenirea și descoperirea neregularităților. Folosirea în managementul entităților publice a mecanismelor sau instrumentelor inspirate sau importante din sectorul privat nu poate reprezenta o scuză de eliminare a mecanismelor sau organelor de control public.
- Folosirea mecanismelor sau uneltelor de management inspirate sau importate de sectorul privat, în orice situații, implică încălcarea regulamentelor și principiilor referitoare la achizițiile publice, în măsura în care sunt aplicabile.

Discuție Au fost discutate riscurile de complexitate a parteneriatului public-privat în sistemul medical și nevoia de a asigura reguli clare și transparente pentru managementul și controlul public al acestor instituții și a fost accentuată evitarea conflictelor de interese. Necesitatea formării funcționarilor publici, pentru creșterea conștientizării cu privire la aceste riscuri, a fost de asemenea subliniată. Au fost discutate tipurile de sancțiuni pentru fraudă și corupție în sistemul de sănătate. În Spania, pentru neregularități cum sunt cele menționate de prezentatori, principalele sancțiuni sunt administrative, de obicei amenzi.

12. Estonia, Poliția și Poliție de Frontieră, Mati Ombler, Șeful Biroului Corupție

Dl. Ombler a prezentat tipologia corupției în sistemul de sănătate din Estonia indicând cazuri cu privire la:
- Emiterea certificatelor medicale nejustificate în schimbul mitei; favorizarea, în procedurile de achiziții publice pentru spitalele publice, a societăților cu relații speciale cu unii medici;
- luarea de mită sau plăți compensatorii de la societăți care doresc să câștige licitații organizate de un spital public;
- director al departamentului de achiziții al unui spital public care acceptă vacanțe plătite de o societate furnizoare și care în același timp acceptă să plătească facturile înaintate de societate cu banii spitalului, ca și când deplasările ar fi fost în interes de serviciu.
Prezentatorul a expus un caz mai detaliat de luare de mită, fraudă și falsificare de înscrisuri comise de un medic ortopedist dintr-un spital public. Doctorul a luat mită în mod repetat de la pacienți care căutau să primească certificate de handicapat, ce le-ar fi permis să beneficieze de statutul de incapacitate de muncă. Acesta a emis și 55 de rețete medicale false către pacienți inexistenți și a cumpărat medicamente la prețuri reduse. A fost condamnat de instanță la plata unei amenzi de 11.700 Euro și interzicerea timp de 2 ani de a activa în procesul legat de domeniul incapacității de muncă.
În baza unui studiu din 2011 al Ministerului de Justiție și Universitatea Tartu, a fost întocmită o listă cu cele mai tipice riscuri de fraudă și corupție în sistemul de sănătate. Printre cele mai relevante, sunt:
- proceduri incorecte de licitație
- luarea de decizii părtinitoare în schimbul mitei
- oferirea de certificate și rețete fictive
- asociații ale medicilor cu societăți importatoare de medicamente și echipamente medicale
- excursii de formare pentru medici, plătite de societăți exportatoare de medicamente sau echipamente medicale
- medici care lucrează în mai multe funcții
- liste lungi de așteptare pentru tratamente și plata de sume de bani pentru a ajunge în fruntea listei de așteptare

Un anumit număr de studii și recomandări au fost luate de autoritățile estoniene pentru a preveni corupția în sistemul de sănătate, inclusiv o strategie anticorupție cu un Plan de Activitate, Coduri Etice pentru medici și personalul medical și un Protocol de Cooperare între companiile farmaceutice și comunitatea medicală.

Discuții A fost discutat elementul subiectiv al mitei pentru actul medical. Conform unei opinii, medicii nu percep că primirea unei sume de bani pentru actul medical efectuat reprezintă mită, în special în anumite culturi, mai ales dacă aceștia primesc un salariu foarte mic de la stat. Prin urmare, educația, campaniile de conștientizare și măsurile de prevenire ar trebui să ia în considerare această realitate. Problema eficienței și impactul campaniilor anticorupție au fost ridicate. Au fost utilizate multe fonduri pentru lansarea campaniilor de conștientizare anticorupție, dar rezultatele nu sunt vizibile. Totuși, exemplul dat de Lituania că, în urma unei campanii anticorupție, numărul de sesizări către agenția de investigație anticorupție a crescut poate demonstra contrariul. Relevanța sancțiunilor date în cazurile de corupție în sistemul de sănătate a fost de asemenea discutată. Prezentatorul a explicat că sistemul judiciar din Estonia nu obișnuiește să aplice sancțiuni severe pentru corupție, de obicei amenzi sau închisoare de maxim 1an, deși limita maximă stabilită de Codul Penal este de 10 ani. Au fost date alte exemple, de exemplu, în Belgia instanțele au dat amenzi mari, de până la 200% din sumele delapidate, în Regatul Unit la fel și, se pare că nu este suficient. Întrebarea dacă sancțiunile ar trebui să fie mai aspre (în România infracțiunile de corupție sunt pedepsite de Codul Penal cu până la 10 ani) a primit un răspuns nuanțat.

13. Germania, Biroul de Stat de Investigații Penale din Renania de Nord-Westfalia, Jens Bomberg

Dl. Bomberg a prezentat un caz investigat de NRW cu privire la o schemă de corupție care implica o companie mare farmaceutică germană (B) și sucursalele acesteia din Grecia, Belgia, Slovacia, Japonia și Coreea de Sud.

Conform plângerii primite de la un subcontractant grec și, de asemenea, la nivelul anchetei interne din cadrul companiei B, managerii sucursalelor mai sus amintite au creat fonduri obscure, prin presarea companiilor subcontractante, fonduri care au fost ulterior folosite pentru mituirea medicilor în Grecia, Belgia, Slovacia, Japonia și Coreea de Sud, în vederea extinderii pieței pentru companie. Banii erau avansați către compania B de către un subcontractant iar apoi, după 120 de zile, returnați, dar în schimbul unor facturi false prezentate către compania B, ca și când s-ar fi achiziționat ceva de la compania subcontractantă. Astfel, suma de 1,5 milioane euro a fost făcută “legală” și utilizată pentru plata sutelor de medici în țările menționate. Mita a constat în bani, deplasări la congrese, obiecte de valoare.

Ancheta penală deschisă în Germania a fost afectată negativ de mai mulți factori: autoritățile din Grecia nu au putut stabili care dintre medicii mituiți erau angajați de instituții medicale publice și care de cele private (legislația germană nu incriminează actele de corupție comise de medicii privați); cooperarea juridică internațională dificilă cu alte țări implicate în acest caz. NU a fost adusă nicio dovadă care să incrimineze compania mamă B.

Prin urmare, până acum, sancțiunile au fost pronunțate doar împotriva a două sucursale ale companiei B (amendă și demiterea directorului executiv), iar cazul împotriva sucursalei din Slovacia se află în curs de soluționare.

Discuții A fost ridicată problema responsabilității persoanei juridice pentru actele de corupție. În Germania persoanele juridice pot fi trase la răspundere administrativă pentru corupție, nu penală. Dacă nu există nicio probă cu privire la implicarea sau coordonarea companiei mame, doar filialele găsite vinovate pot fi trase la răspundere.

14. România, Direcția Națională Anticorupție (DNA), Iuliana Crisan, procuror

D-na Crișan a prezentat un studiu de caz bazat pe o anchetă penală în curs de soluționare cu privire la beneficiile financiare primite de numeroși medici oncologi, prin încălcarea legislației, în vederea creșterii vânzărilor unor companii farmaceutice active pe piața din România.
Sesizarea inițială a arătat că reprezentanți sau angajați ai unor companii farmaceutice, au oferit avantaje financiare unor medici oncologi, prin mijloace diferite, iar acestora din urmă li se cerea să prescrie pacienților produsele acestor companii.
Au fost utilizate câteva metode de mituire, cum ar fi:
- Acordarea de sponsorizări pentru participarea la evenimente științifice în străinătate sau în România, unde cheltuielile erau acoperite, câteodată incluzând chiar și cheltuielile personale;
- Darea unor sume diferite de bani medicilor pentru studii clinice, care, de fapt, erau făcute de altcineva, sau nu erau făcute de loc;
- Efectuarea de plăți către medici pentru diferite prelegeri științifice, pe care nu le-au susținut niciodată; acoperind cheltuieli ale vacanțelor efectuate de medici, împreună cu familiile acestora, și disimularea plăților prin semnarea de contracte de sponsorizare pentru participarea la evenimente științifice
Mecanismele de mituire au implicat mai mulți actori – companii farmaceutice, distribuitori, farmacii, agenții de turism și unele ONG-uri.
Un volum mare al activității de investigație a fost efectuat până în prezent incluzând percheziții domiciliare, informatice, interceptări ale convorbirilor, investigații financiare, expertize, audieri, confiscarea documentelor, cereri de asistență judiciară bilaterală, etc. Investigația este în curs de desfășurare.

Discuții Discuția a fost deschisă privind cele mai proeminente tipuri de corupție în sănătate în statele membre UE, care sunt: corupția în achizițiile publice și relații inadecvate de marketing. Ultimele par a fi foarte greu de investigat. Parteneriatul public-privat și sponsorizările făcute de companiile farmaceutice pentru medici trebuie să fie foarte clar reglementate, deoarece reprezintă o arie gri, vulnerabilă la corupție. Problema este chiar mai complexă, fiind vorba despre aspecte legale și de etică, când imaginea sau numele unor medici faimoși sunt folosite de industria medicală în scopuri comerciale.

C. Concluzii generale și observații făcute de grupul de lucru

Prezentările și discuțiile din cadrul acestei întâlniri a grupului de lucru sunt departe de a asigura un material suficient în vederea elaborării unor concluzii sau recomandări cu validare științifică, pentru prevenirea și lupta împotriva corupției în sistemul de sănătate.
Totuși, din perspectiva practicienilor anticorupție participanți la întâlnire, pot fi menționate câteva reflecții:
- Corupția reprezintă o formă de pierdere a resurselor și una dintre cauzele cele mai importante ale unei slabe calități a serviciilor de sănătate;
- O politică de succes de luptă împotriva corupției în cadrul sistemului de sănătate trebuie să se bazez pe o radiografie completă a slăbiciunilor și vulnerabilităților acestui sistem și trebuie să ia în considerare și să se refere la condițiile culturale și economice specifice;
- În timp ce mita în cadrul furnizării serviciilor medicale (plăți către medici în cadrul serviciilor publice) este cea mai vizibilă formă de corupție în cadrul sistemului de sănătate în țări din Europa Centrală și de Est, aceasta reprezintă doar vârful icebergului;
- Scheme complicate de corupție contribuie la delapidarea resurselor alocate sistemului public de sănătate și la calitatea slabă a serviciilor furnizate, cum ar fi: fraude în achizițiile publice relații de marketing neadecvate între medici și echipamentele medicale și industria farmaceutică;
- Controlul public al sistemului de sănătate nu trebuie slăbit chiar dacă, din motive economice, serviciile medicale sunt oferite de parteneriate complexe public-private;
- Un accent deosebit trebuie pus pe creșterea conștientizării persoanelor cu funcții de conducere din sectorul medical – inclusiv șefi de instituții medicale, companii și autorități publice – cu privire la riscurile de corupție asociate acestui sector;
- Reguli stricte, detaliate și transparente pentru conflictul de interese și incompatibilități cu privire la medici și manageri ai spitalelor/clinicilor publice trebuie stabilite, monitorizate și sancționate;
- Un nivel înalt de transparență trebuie asigurat în managementul sistemului de sănătate, în special cu privire la alocarea și folosirea resurselor publice, încheierea și executarea parteneriatelor public-private, participarea industriei medicale și farmaceutice, utilizarea sistemului de asigurare de sănătate;
- Mita în relațiile doctor pacient trebuie avută în vedere nu doar printr-o singură acțiune, ci printr-un complex de acțiuni, inclusiv economice, culturale, educaționale și măsuri punitive;
- Sancțiunile aplicate pentru actele de corupție în sistemul de sănătate trebuie să fie relevante, disuasive și proporțional prejudiciul cauzat;
- Agențiile de aplicare a legii și agențiile anticorupție trebuie să coopereze activ în cazurile de corupție transfrontalieră care afectează sistemul de sănătate.

---

¹Brussels 3.2.2014 COM (2014) 38 final;